Entendendo o Cenario
A doença cardiovascular aterosclerótica permanece como a principal causa de morbimortalidade no mundo, e sua prevenção depende cada vez mais da identificação precoce de indivíduos em risco. Nesse contexto, o escore de cálcio coronariano (também conhecido como escore de cálcio ou CAC score, do inglês ) tornou-se uma ferramenta fundamental na cardiologia preventiva. Trata-se de um exame de imagem não invasivo, realizado por tomografia computadorizada sem contraste, que quantifica a quantidade de cálcio depositada nas artérias coronárias. Esse depósito é um marcador direto da carga aterosclerótica e, portanto, do risco cardiovascular futuro.
Diferentemente dos escores de risco tradicionais, como o Escore de Framingham ou o Escore de Risco Global (ERG), que utilizam apenas fatores clínicos e laboratoriais, o escore de cálcio oferece uma visualização direta da presença e extensão da aterosclerose subclínica. Ele é especialmente útil em pessoas assintomáticas com risco cardiovascular intermediário (10 a 20% de risco em 10 anos), nas quais a decisão de iniciar estatinas ou outras medidas preventivas pode ser ambígua.
A interpretação do exame é baseada no método de Agatston, que leva em conta a área e a densidade das calcificações. O resultado é expresso em um número que, quando comparado a uma tabela de referência, permite classificar o paciente em categorias de risco. Neste artigo, apresentamos a tabela completa de interpretação do escore de cálcio, discutimos seu uso clínico, respondemos às perguntas mais frequentes e fornecemos um guia prático para pacientes e profissionais de saúde.
Pontos Importantes
1 O que é o escore de cálcio e como é feito?
O escore de cálcio coronariano é obtido por meio de uma tomografia computadorizada (TC) de tórax sem contraste intravenoso. O exame é rápido (cerca de 10 a 15 minutos), indolor e expõe o paciente a uma dose baixa de radiação (equivalente a uma mamografia ou a um raio-X de tórax convencional). Durante a aquisição das imagens, o equipamento identifica depósitos de cálcio nas paredes das artérias coronárias (artéria descendente anterior, circunflexa, coronária direita e, eventualmente, o tronco da coronária esquerda).
O algoritmo de Agatston calcula o escore multiplicando a área de cada placa calcificada (em mm²) por um fator de densidade (1 a 4, de acordo com a atenuação em unidades Hounsfield). A soma de todas as placas resulta no escore final. Quanto maior o escore, maior a carga aterosclerótica e, em geral, maior o risco cardiovascular.
2 Para quem o exame é indicado?
As principais diretrizes, como as da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do American College of Cardiology, recomendam o escore de cálcio nos seguintes cenários:
- Risco cardiovascular intermediário (10-20% em 10 anos) – para reclassificar o risco e decidir sobre terapia com estatina.
- Indivíduos com risco limítrofe (5-10%) e fatores adicionais (história familiar precoce de doença cardíaca, diabetes de longa data, síndrome metabólica).
- Pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 com mais de 40 anos, mesmo sem sintomas, para refinamento do risco.
- Mulheres na pós-menopausa com risco intermediário, nas quais os escores tradicionais podem subestimar o risco.
- Pacientes com dúvida sobre a necessidade de aspirina em prevenção primária (escore ≥100 pode favorecer o uso).
3 Interpretação do escore de cálcio: a tabela de Agatston
A classificação mais utilizada na prática clínica é a do escore de Agatston, que divide os resultados em categorias de risco:
| Escore Agatston | Classificação | Risco Cardiovascular Relativo | Conduta Sugerida |
|---|---|---|---|
| 0 | Ausência de cálcio detectável | Risco muito baixo (eventos <1% ao ano) | Manter medidas preventivas gerais; estatina geralmente não indicada, exceto se LDL muito alto ou diabetes de alto risco |
| 1-99 | Cálcio leve (placas iniciais) | Risco baixo a moderado (1-2% ao ano) | Considerar estatina se LDL ≥160 mg/dL ou risco intermediário; reforçar estilo de vida |
| 100-299 | Cálcio moderado | Risco moderado a alto (2-4% ao ano) | Estatina indicada; considerar aspirina se risco de sangramento baixo |
| ≥300 | Cálcio extenso | Risco alto (>4% ao ano) | Estatina de alta intensidade; aspirina geralmente indicada; investigar isquemia se sintomas |
Além do valor absoluto, é importante considerar o percentil ajustado por idade e sexo. Por exemplo, um escore de 150 em um homem de 45 anos pode corresponder ao percentil 75 (risco elevado para a idade), enquanto o mesmo valor em um homem de 70 anos pode estar no percentil 25 (risco relativamente baixo). Por isso, muitos laudos já trazem o percentil.
4 Fatores que influenciam o escore de cálcio
Diversos fatores podem interferir na presença e progressão do cálcio coronariano:
- Idade: o escore aumenta progressivamente com a idade, especialmente após os 40 anos.
- Sexo: homens tendem a ter escores mais altos e mais precocemente que mulheres, mas após a menopausa a diferença diminui.
- Etnia: estudos como o MESA mostram que afrodescendentes, hispânicos e asiáticos podem ter escores menores do que brancos para o mesmo nível de risco.
- Hipertensão e diabetes: aceleram a formação de placas calcificadas.
- Dislipidemia: níveis elevados de LDL colesterol estão correlacionados com maior calcificação.
- Tabagismo: aumenta a progressão do escore.
- Obesidade e síndrome metabólica: associam-se a maior carga aterosclerótica.
- Uso de estatinas: paradoxalmente, o uso de estatinas pode aumentar a densidade das placas (tornando-as mais calcificadas e estáveis), o que pode elevar o escore em exames de acompanhamento, mas isso não significa pior prognóstico.
5 Evidências científicas e benefícios do escore de cálcio
O escore de cálcio é um dos melhores preditores de eventos cardiovasculares em indivíduos assintomáticos. Estudos como o MESA () demonstraram que a adição do CAC score aos escores clínicos tradicionais melhora significativamente a reclassificação de risco. Pacientes com escore zero apresentam uma taxa de eventos muito baixa (cerca de 0,5% ao ano), enquanto aqueles com escore ≥400 podem ter risco anual superior a 5%.
Além disso, o exame ajuda a evitar tanto o subtratamento (pacientes de risco intermediário que se beneficiariam de estatina e não recebem) quanto o sobretratamento (pacientes de baixo risco que tomam estatina desnecessariamente, com potenciais efeitos colaterais). Uma metanálise publicada em 2022 confirmou que o CAC score é superior a outros biomarcadores (como proteína C reativa) na predição de eventos.
Lista: Recomendações Práticas para Pacientes e Médicos
- Para pacientes com escore 0: não é necessário repetir o exame antes de 5 anos, a menos que surjam novos fatores de risco. Mantenha hábitos saudáveis e controle os fatores de risco tradicionais.
- Para pacientes com escore entre 1 e 99: o tratamento com estatina deve ser individualizado. Considere iniciar se LDL ≥160 mg/dL ou se houver diabetes, síndrome metabólica ou história familiar forte.
- Para pacientes com escore ≥100: a estatina está fortemente indicada, geralmente de intensidade moderada a alta. Avalie também a necessidade de aspirina (escore ≥100 e baixo risco de sangramento).
- Para pacientes com escore ≥300 ou ≥400: além da estatina de alta potência, considere realizar teste de isquemia (como cintilografia ou ecocardiograma com estresse) se houver sintomas atípicos ou se o escore for muito elevado (≥1000).
- Não use o exame como “check-up” para baixo risco: em pessoas com risco <5% em 10 anos, o escore raramente muda a conduta e pode gerar ansiedade desnecessária.
- Acompanhamento: não há consenso sobre repetir o exame. Em geral, repete-se a cada 5 anos para avaliar progressão, mas o benefício clínico disso é incerto. Focar no tratamento dos fatores de risco é mais importante do que monitorar o número.
Tabela Comparativa: Escore de Cálcio versus Escore de Framingham
A tabela a seguir compara as características do escore de cálcio com o escore de risco tradicional (Framingham), destacando vantagens e limitações de cada um.
| Característica | Escore de Cálcio (CAC) | Escore de Framingham (ERG) |
|---|---|---|
| Tipo de exame | Tomografia computadorizada sem contraste | Cálculo baseado em dados clínicos (idade, sexo, colesterol, PA, tabagismo, diabetes) |
| Invasividade | Não invasivo (radiação baixa) | Não invasivo (apenas coleta de dados) |
| Custo | Moderado (aproximadamente R$ 300-600) | Gratuito (a partir de tabelas ou aplicativos) |
| Avaliação direta da aterosclerose | Sim – mostra a placa calcificada | Não – apenas estimativa de risco |
| Reclassificação de risco | Alta – especialmente em risco intermediário | Limitada – já é o padrão de referência |
| Capacidade de predizer eventos | Superior em assintomáticos | Boa, mas subestima ou superestima em alguns grupos |
| Recomendação para uso | Risco intermediário ou limítrofe | Todos os adultos ≥40 anos (triagem inicial) |
| Limitações | Não detecta placas não calcificadas; pode haver discordância entre calcificação e estenose significativa | Não considera histórico familiar, nível de atividade física, ou marcadores inflamatórios |
| Indicação de tratamento baseado no resultado | Escore ≥100 geralmente leva a estatina; escore ≥100 + baixo risco de sangramento leva a aspirina | Usado para decidir meta de LDL e iniciar estatina em prevenção primária |
Perguntas Frequentes (FAQ)
O escore de cálcio zero significa que não tenho risco de infarto?
Não. Um escore zero indica ausência de cálcio detectável nas coronárias, o que está associado a um risco cardiovascular muito baixo (cerca de 0,5% ao ano). No entanto, o risco não é zero, pois placas ateroscleróticas moles (não calcificadas) podem estar presentes e romper, causando infarto. Esse risco é maior em fumantes, diabéticos ou pessoas com LDL muito elevado. Portanto, mesmo com escore zero, é fundamental manter estilo de vida saudável e controlar fatores de risco.
Qual a diferença entre escore de cálcio e angiotomografia coronariana?
O escore de cálcio é uma tomografia sem contraste que apenas quantifica o cálcio, não visualiza o lúmen das artérias. A angiotomografia coronariana (ou angio-TC de coronárias) é feita com contraste intravenoso e permite ver obstruções (estenoses) causadas por placas calcificadas ou não. O escore de cálcio é mais simples, barato e com menor dose de radiação. Ele é usado para estratificação de risco, enquanto a angio-TC é indicada quando há suspeita de doença obstrutiva (dor torácica, teste ergométrico alterado).
O escore de cálcio pode mudar com o uso de estatinas?
Sim, mas de forma paradoxal. As estatinas estabilizam as placas ateroscleróticas, tornando-as mais densas e calcificadas. Por isso, em exames de acompanhamento, o escore pode aumentar mesmo com o tratamento adequado. Esse aumento não indica piora do risco, mas sim um processo de cicatrização da placa. Por essa razão, a repetição do escore de cálcio não é rotineiramente recomendada para monitorar o efeito da estatina.
O exame tem contraindicações?
O escore de cálcio é contraindicado em gestantes (devido à radiação) e em pacientes com arritmias cardíacas não controladas (fibrilação atrial, extra-sístoles frequentes) que prejudicam a qualidade da imagem. Também não deve ser realizado em pessoas com doença coronariana estabelecida, pois nesses casos o risco já é alto e o exame não agregará informação útil. Pessoas com insuficiência renal não têm contraindicação, pois não se usa contraste.
Qual a dose de radiação do escore de cálcio?
A dose efetiva de radiação de uma TC para escore de cálcio varia entre 0,8 e 2,0 mSv, dependendo do equipamento e do protocolo. Para comparação, uma mamografia bilateral entrega cerca de 0,4 mSv, e uma radiografia de tórax, 0,1 mSv. O risco cumulativo de câncer atribuível a essa dose é muito baixo, mas ainda assim o exame deve ser indicado com critério, evitando repetições desnecessárias.
O escore de cálcio é coberto pelos planos de saúde ou pelo SUS?
No Brasil, o escore de cálcio não está na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não é coberto pelos planos de saúde padrão. Alguns planos de categoria premium ou empresariais podem cobrir mediante solicitação médica. No SUS, o exame é oferecido de forma restrita em serviços de referência, geralmente para pesquisa ou casos muito específicos. A maioria dos pacientes realiza o exame de forma particular.
Posso fazer o exame se tiver marca-passo ou stent?
Sim, o escore de cálcio pode ser feito em pacientes com marca-passo, stents coronarianos ou próteses valvares, pois não há contraste e a radiação não interfere nesses dispositivos. No entanto, a presença de stents pode gerar artefatos ou calcificações próprias que elevam o escore. O médico deve interpretar o resultado com cautela.
O escore de cálcio pode ser usado em crianças e adolescentes?
Não. O acúmulo de cálcio coronariano é um processo que leva décadas para se desenvolver. Em crianças e adolescentes, mesmo com fatores de risco (obesidade, dislipidemia familiar), o escore tende a ser zero. O exame não é indicado nessa faixa etária, exceto em situações raríssimas de hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Ultimas Palavras
O escore de cálcio coronariano representa um avanço significativo na prevenção cardiovascular personalizada. Ao revelar a presença de aterosclerose subclínica, ele permite ir além dos fatores de risco tradicionais e identificar com maior precisão quem realmente se beneficiará de intervenções farmacológicas como estatinas e aspirina. A tabela de Agatston, com seus pontos de corte (0, 1-99, 100-299, ≥300), oferece uma linguagem comum para médicos e pacientes, facilitando a tomada de decisão.
No entanto, o exame deve ser usado com discernimento. Ele não substitui a avaliação clínica global, nem deve ser aplicado indiscriminadamente. Pacientes com escore zero podem ficar tranquilos, mas não relaxar nos hábitos de vida. Aqueles com escores elevados devem receber tratamento intensivo, sem pânico, pois uma vez identificada a doença, há muitas formas eficazes de controlá-la.
A pesquisa continua avançando, com novas tecnologias como a inteligência artificial para quantificação de placas não calcificadas e a integração do escore de cálcio com outros biomarcadores. O futuro da cardiologia preventiva passa, sem dúvida, pela individualização baseada em imagem, e o escore de cálcio é uma de suas ferramentas mais consolidadas.
Materiais de Apoio
- Sociedade Brasileira de Cardiologia – Diretrizes de Prevenção Cardiovascular
- American College of Cardiology – Coronary Artery Calcium Scoring Overview
- American Heart Association – Coronary Artery Calcium Testing
- RadiologyInfo.org – Cardiac CT for Calcium Scoring
- MESA Study – NHLBI
- Sociedade Brasileira de Cardiologia – Revisão sobre Escore de Cálcio (PDF)
